2022 csco指南会 | 袁瑛教授&陈功教授：新版结直肠癌指南更新要点及解读-k8凯发

姑息治疗组一线方案中针对增加注释：“基于keynote-177研究结果，帕博利珠单抗在2021年6月获批中国适应症，适用于单药治疗kras、nras和braf基因均为野生型不可切除或转移性高微卫星不稳定（msi-h）或错配修复基因缺陷型（dmmr）结直肠癌患者的一线治疗”，说明该药在中国已获得适应症。

更新解读

2020年，keynote-177研究结果显示，对于msi-h/dmmr转移性结直肠癌患者，与化疗相比，一线使用帕博利珠单抗可显著提升患者无进展生存期（pfs，中位pfs16.5个月 vs. 8.2个月；hr 0.60；95%ci，0.45-0.80；p=0.0002)，帕博利珠单抗组和化疗组的客观缓解率（orr）分别为43.8%和33.1%，3-5级治疗相关不良事件发生率分别为22%和66%。

姑息二线、三线治疗

更新要点

姑息治疗组二线方案、三线方案中针对“msi-h/dmmr，一线未使用免疫检查点抑制剂”患者的ii级推荐，修改为“免疫检查点抑制剂（pd-1/pd-l1抑制剂）”。

基于其他国内外已有的临床研究数据及2022版nccn指南，推荐对于msi-h/dmmr晚期二线及以上的结直肠癌患者可接受免疫检查点抑制剂（pd-1/pd-l1）的治疗，其中帕博利珠单抗、和恩沃利单抗已获批用于不可切除或转移性msi-h/dmmr成人晚期实体瘤患者的治疗，包括既往经过标准治疗失败的晚期结直肠癌患者。

此外，袁瑛教授特别说明，在指南编撰完成后，与斯鲁利单抗也已获批msi-h结直肠癌患者的适应症，但由于获批时间的缘故，指南中未标注这2个药物。

更新解读

keynote-164研究显示，对于既往接受≥2线治疗的晚期不可切除结直肠癌患者，接受帕博利珠单抗治疗后，患者orr为32.8%，36个月pfs为29.0%，48个月总生存（os）为39.9%；对于既往接受≥1线治疗的晚期不可切除结直肠癌患者，接受帕博利珠单抗治疗后，患者orr为34.9%，36个月pfs为34.1%，48个月os为48.7%。

checkmate-142研究显示，对于经治转移或复发性结直肠癌患者，接受纳武利尤单抗单药治疗后，orr为33%，12个月pfs为44%，12个月os为72%；接受纳武利尤单抗联合治疗后，orr为55%，12个月pfs为71%，12个月os为85%。

cn006研究显示，对于既往接受≥1线治疗的晚期结直肠癌患者，接受恩沃利单抗治疗后，orr为43.1%，疾病控制率（dcr）为61.5%，12个月pfs为43.7%，12个月os为72.9%。

晚期结直肠癌指南更新小结

对于msi-h/dmmr转移性结直肠癌患者，姑息一线治疗的最高级别推荐为在中国获批适应症的帕博利珠单抗。

对于msi-h/dmmr转移性结直肠癌患者，姑息二线、三线治疗的ii级推荐为免疫检查点抑制剂（pd-1/pd-l1抑制剂），优先推荐有适应症的帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和恩沃利单抗，以及近期获批的替雷利珠单抗和斯鲁利单抗。

此外，袁瑛教授针对本版指南未推荐的热点策略作了解释说明，主要包括：

•对于晚期msi-h/dmmr患者，双免联合治疗尚处于探索阶段，需要等待iii期随机临床试验的验证，指南暂不推荐这一策略。

•对于晚期微卫星稳定（mss）/错配修复基因正常（pmmr）患者的后线治疗，指南暂不推荐使用免疫检查点抑制剂，包括免疫治疗 抗血管治疗的“regonivo模式”在内。

•对于晚期mss/pmmr患者的一线治疗，指南暂不推荐化疗 抗血管治疗 免疫治疗等“免疫plus”策略。

早期结直肠癌

/直肠癌的诊断

更新要点

“（确诊者）的分期诊断”修订，i级推荐修改为“胸部平扫或增强ct及腹部/盆腔增强ct”

更新解读

结直肠癌的术前诊断应规范化，胸腹盆增强ct是分期诊断的标准初始检查。考虑到初始诊断中，患者通常无肺转移，因此增加了胸部平扫的推荐。

结肠癌术后辅助化疗

更新要点1

对于“ii期低危（t3n0m0，dmmr）”患者，增加“t3n0m0，dmmr无论是否伴有高危因素”的说明。

更新解读1

本版csco结直肠癌指南明确了t4这一病理高危因素与dmmr这一分子分型低危因素的权重，即dmmr其权重小于t4高危病理因素，因此，ii期dmmr结直肠癌患者，若为t4，则被列为高危患者；否则，则为低危患者。

更新要点2

将注释a中，ii期高危因素中的“组织分化差（3/4级，不包括msi-h者）”统一表述为“组织分化差（高级别，不包括msi-h者）”，与指南病理诊断部分统一。

更新解读2

将分级方法与分化程度在文字上进行关联，明确了“高级别”组织分级与“低分化”组织学分型的对应关系。

更新要点3

将注释g中的“高危ⅱ期（除t4）”修订为“高危ⅱ期”，认为所有高危ii期患者均可考虑3个月的capeox方案（ 奥沙利铂）辅助化疗。

更新解读3

idea研究的最终os结果显示，无论是高危还是低危的ii/iii期的结直肠癌患者，3个月的capeox与6个月capeox在os方面均未表现出显著差异，仅对于高危患者，6个月的folfox（5-fu 亚叶酸钙 奥沙利铂）显著优于3个月的folfox方案。

结直肠癌的随访

更新要点

增加注释f/g：近期有研究显示，动态ctdna监测有助于提前预警术后复发转移，但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。

更新解读

微小残留病灶/分子残留病灶（mrd）是目前判断癌细胞残留水平的重要证据之一，有研究提示，ctdna动态监测可早于影像学5.01月提示肿瘤复发。

因此陈功教授认为，mrd已成为评估肿瘤是否“清零”的新标准，在未来可能会成为预测肿瘤复发的重要手段。但目前mrd领域尚存诸多临床争议，因此新版csco诊疗指南首提ctdna检测手段，并保留了谨慎的态度。

早期结直肠癌指南更新小结

结肠癌/直肠癌的诊断章节：

“（肠镜确诊者）的分期诊断”i级推荐修订为“胸部平扫或增强ct及腹部/盆腔增强ct”。

结肠癌术后辅助化疗章节：

•对于“ii期低危（t3n0m0，dmmr）”患者，增加“t3n0m0，dmmr无论是否伴有高危因素”的说明。

•将注释a中，ii期高危因素中的“组织分化差（3/4级，不包括msi-h者）”统一表述为“组织分化差（高级别，不包括msi-h者）”，与指南病理诊断部分统一。

•将注释g中的“高危ⅱ期（除t4）”修订为“高危ⅱ期”，认为所有高危ii期患者均可考虑3个月的capeox方案（卡培他滨 奥沙利铂）辅助化疗。

结肠癌/直肠癌的随访章节：

增加注释f/g，“近期有研究显示，动态ctdna监测有助于提前预警术后复发转移，但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。”