肠癌15个新靶点和新靶向药物-k8凯发

本文对肠癌的潜力靶点和靶向药物进行了全面梳理，这里面包括了近两年全球范围内首 次进入临床试验的“first in class”靶点，和近两年中国开始追逐海外脚步展开临床探索的“fast follow”靶点。并结合最新临床试验进展进行梳理。

一、her2靶点机制

原癌基因人表皮生长因子受体 2（her2），即 c-erbb-2 基因，定位于染色体 17q12-21.32 上，编码相对分子质量为 185kd 的跨膜受体样蛋白。her2 同其他 erbb 家族成员均为具有酪氨酸蛋白激酶活性的跨膜蛋白，由胞外配体结合区、单链跨膜区及胞内蛋白酪氨酸激酶区三部分组成。her2 蛋白主要通过与家族中其他成员，包括 her1（egfr）、her3 和 her4 形成异二聚体而与各自的配体结合。her2 蛋白常为异二聚体首选伴侣，且活性常强于其他异二聚体。当 her2 与配体结合后，主要通过引起受体二聚化及胞质内酪氨酸激酶区的自身磷酸化，激活酪氨酸激酶的活性。her2 蛋白介导的信号转导途径主要有 ras/raf/分裂素活化蛋白激酶（mapk）途径、磷脂酰肌醇 3 羟基激酶（pi3k）/akt 途径、信号转导及转录激活（stat）途径和磷酸酯酶 c（plc）通路等。her2 的变异形式包括过表达、突变及扩增。her2 过表达的发生率在乳腺癌中比例最高，在胃癌、结肠癌中阳性率依次降低。目前，获得国内外药监部门批准的针对 her2 的靶向药主要有 3 大类：第一类是小分子酪氨酸激酶抑制剂，包括来那替尼（neratinib）、吡咯替尼（pyrotinib）、拉帕替尼（lapatinib）和图卡替尼（tucatinib）；第二类是大分子单克隆抗体，包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和伊尼妥单抗；第三类是抗体药物偶联物，如恩美曲妥珠单抗（t-dm1）、trastuzumab deruxtecan （ds-8201）和维迪西妥单抗。这些靶向药的主要适应证为 her2 阳性的乳腺癌和胃癌。抗 her2 突变的其他药物及适应证的临床研究也在进行之中。

二、抗血管生成药物靶点机制

众多研究发现，肿瘤血管生成具有 3 个重要的调节因子及其受体：血管内皮生长因子及其受体（vegf-vegfr）、成纤维细胞生长因子及其受体（fgf-fgfr）及血小板衍生生长因子及其受体（pdgf-pdgfr）。2011 年 cell 杂志归纳的十大肿瘤发生发展机制中，持续的血管生成被认为是肿瘤生长的关键机制之一。抗血管生成药物作用机制的探索和研究随临床实践而不断发展，主要的作用机制有以下几点：抗血管生成药物可以通过“饿死肿瘤”发挥作用；抗血管生成药物使血管“正常化”；抗血管生成药物抑制上皮-间质转化（emt）和肿瘤干细胞和祖细胞的增殖；抗血管生成药物抑制致癌基因途径的促血管生成作用。近年来，抗血管生成联合治疗方案在多领域中不断被探索和证实。抗血管生成药物和免疫治疗药物联合使用，可以产生协同抗肿瘤作用，可在一定时间内重塑肿瘤生长的微环境，使其变成免疫治疗友好型环境。vegf 除促进肿瘤血管生成外，还直接参与肿瘤的免疫逃逸机制，抑制免疫细胞通过外渗进入肿瘤组织，以及通过抑制树突状细胞成熟来降低肿瘤抗原的呈现。抗血管生成药物和免疫治疗药物联合使用，通过改变肿瘤微环境以遏制肿瘤免疫逃逸，释放免疫检查点的免疫抑制以压制肿瘤血管生成，从而达到抗肿瘤的协同效应。多项临床研究显示，在一些 pd-1 抗体单药治疗效果不是很理想的瘤种（如肝癌、胃癌和微卫星稳定的结直肠癌等），pd-1 抗体和抗血管生成药物联用都取得了令人鼓舞的进展。pd-1 和 vegf 在肿瘤微环境同时富集，相对于联合用药，更有利于双特异抗体药物药效和安全性。

三、kras靶点机制

ras基因是最早被发现的一种重要的致癌基因，其突变存在于约30%的人类肿瘤中，是人类肿瘤最常见的致癌基因突变。在 ras 家族中，kras是 ras 的三个亚型之一，且相比于其他两种 ras亚型更易出现突变，在实体瘤中尤为常见，长期以来 kras 一直是精准治疗努力攻克的靶点，包括靶向 kras 蛋白本身、或其翻译后修饰、膜定位、蛋白质-蛋白质相互作用及 ras 下游信号通路。但针对 ras 基因策略中的大多数化合物研发都失败了，直到 krasg12c 抑制剂问世。近年来，研究的不断深入为靶向 kras 治疗肿瘤提供了新的可能性，kras 抑制剂的研发也因此取得了显著的进展。研究发现，kras 蛋白作为分子开关发挥作用：它响应上游 egfr 激活并调节下游 mapk 和 pi3k/mtor 通路，最终控制细胞增殖、分化和存活。sos1 是 kras的关键鸟嘌呤交换因子（gef），它在其催化结合位点结合并激活 gdp 结合的 ras家族蛋白，从而促进 gdp 与 gtp 交换。除催化位点外，sos1 还可以在变构位点与gtp 结合的 kras 结合，从而增强其 gef 功能，构成正反馈调节机制。sos1 的消耗或其 gef 功能的特定遗传失活已被证明会降低携带 kras 突变的肿瘤细胞的存活率。kras 基因在肿瘤中突变有几种主要的亚型，除 g12c 外，还有 g12v、g13v、g12d、g13d，也就是蛋白的第 12 个或第 13 个氨基酸发生了特殊突变，从而产生一个强致癌基因。kras-g12c 突变指 kras 蛋白序列的第 12 个氨基酸，从正常的甘氨酸（代号为 g）突变成了半胱氨酸（代号为 c）。如此一个小小的变化，就让这个基因功能完全失控，导致细胞癌变。g12c 突变亚型占 ras 总突变比例在非小细胞肺癌为 13%，结直肠癌为 3%～5%，其他众多实体瘤为 1%～2%。kras 是完美的抗癌靶点，曾被称为“肿瘤靶向药的圣杯”。靶向 kras g12c 抑制剂可以通过抑制核苷酸交换的重新激活，将癌蛋白捕获在非活性状态，达到显著抑制肿瘤的效果。基础科研人员和临床医务人员正在共同努力，希望开辟针对其他 kras突变体的靶向治疗。继 g12c 之后，g12d 有望成为下一个被突破的 kras 突变亚型，其中结直肠癌占12%，胰腺癌占 36%，非小细胞肺癌占 4%。

四、met靶点机制

间质上皮转化因子（met）编码合成的蛋白 c-met，是一种可以与肝细胞生长因子（hgf）结合的受体酪氨酸激酶。c-met 通路正常表达时可促进组织的分化与修复，当表达或调节异常时则可促进肿瘤细胞的增殖与转移。met 通路异常激活存在于诸多实体瘤中，包括脑瘤、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、头颈癌、肺癌、肝癌、皮肤癌、前列腺癌及软组织肉瘤等。met通路的异常激活可以通过非 hgf 依赖性机制发生，主要包括 met 14 外显子跳跃突变、met 扩增、重排和 met 蛋白过表达等。目前认为，met 高水平扩增和 14外显子跳跃突变是 2 种可治疗的变异，在非小细胞肺癌患者中发生率约 5%。临床上的 met 抑制剂分为 2 大类：小分子激酶抑制剂和单克隆抗体。小分子酪氨酸激酶抑制剂包括卡博替尼、克唑替尼和赛沃替尼等，以及部分多靶点激酶抑制剂。高度选择性的 met 激酶抑制剂已经上市的有美国 fda 批准默克公司的特泊替尼（tepotinib）和诺华公司的卡马替尼（capmatinib），用于治疗 met 14 外显子跳跃突变的非小细胞肺癌。另外，强生旗下杨森公司开发针对 c-met/hgfr 和 egfr的双特异性抗体 amivantamab，被证实在 met 扩增亚组患者中比 tki 耐药 egfr 突变的非小细胞肺癌患者中活性更强；除用于治疗 met 扩增，amivantamab 也用于治疗 egfr 20 外显子插入突变的非小细胞肺癌。

五、ret靶点机制

ret 基因位于 10 号染色体的长臂上，编码 ret 蛋白。它属于受体酪氨酸激酶，在正常神经元、交感神经和副交感神经节、甲状腺 c 细胞、肾上腺髓细胞、睾丸生殖细胞都有表达。ret 蛋白活化后会激活下游的信号通路（包含 ras、erk、pi3k、akt 等），导致细胞增殖、迁移和分化。ret 基因异常可表现为融合和突变两种重要方式，在多种肿瘤中都有发生，但在不同的肿瘤中，ret 突变或融合的发生率不同。1%～2%的非小细胞肺癌患者发生 ret 基因融合，超过 50%的甲状腺髓样癌患者发生 ret 基因点突变，10%～20%的乳头状甲状腺癌患者发生 ret 基因融合。此外，在结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌和其他癌症中也观察到 ret 基因突变，而在发生耐药的 egfr 突变非小细胞肺癌患者中也观察到 ret 融合。目前 fda 批准礼来公司的塞普替尼（selpercatinib，loxo-292）和基石药业的普拉替尼（blu-667）两款选择性 ret 抑制剂用于治疗成人转移性 ret 融合阳性非小细胞肺癌。2021 年 3 月普拉替尼获得中国 nmpa 批准，作为国家一类新药用于接受过含铂化疗的 ret 融合非小细胞肺癌患者的治疗，成为中国第一个获批的高选择性 ret 抑制剂。turningpoint therapeutics 公司发布了其研发的第二代 ret 靶向药 tpx-0046 的初步临床研究数据，数据显示 tpx-0046 对曾接受过 ret 靶向治疗的患者有一定疗效。

六、ror1靶点机制

ⅰ型受体酪氨酸激酶样孤儿受体（ror1）是 ror 受体家族中的跨膜蛋白，参与细胞间信号交流、胞内信号转导等过程，调节细胞增殖、分化和转移。在胚胎发育时，它通过介导 wnt 信号通路的信号传递，在多种生理过程中发挥重要作用，包括调节细胞分裂、增殖、迁移和细胞趋化性。ror1 在胚胎和婴儿发育阶段高度表达，在儿童和成人阶段显著下降，但在多种血液肿瘤和实体瘤中却显著提高。高度表达 ror1 的血液肿瘤包括 b 细胞慢性淋巴细胞白血病（cll）、急性淋巴细胞白血病（all）、非霍奇金淋巴瘤（nhl）和髓系血液肿瘤。在实体瘤中，表达 ror1 的癌症类型包括结肠癌、肺癌、胰腺癌、卵巢癌等多种癌症。ror1 主要通过两种途径与肿瘤发生发展相关，促进肿瘤干细胞发育和上皮间充质转化（emt）。肿瘤干细胞是肿瘤中更具有干细胞特征的癌细胞，它们通常对化疗药物具有更高的耐药性。而 emt 过程让细胞的形态从上皮细胞的形态转化为间质细胞的形态，让它们更具侵袭性，促进癌症的转移。ror1 被认为是在血液肿瘤和实体瘤治疗领域非常有潜力的靶点，在胚胎发育过程中以高水平表达而在成人组织中被抑制，参与宫内发育过程中的分化、增殖、迁移和存活，在调节胚胎肌肉和骨骼发育中具有重要意义；在多种恶性肿瘤中过表达，它通过激活细胞存活信号通路，特别是 wnt 信号通路，在肿瘤发生中发挥重要作用。

七、egfr靶点机制

表皮生长因子受体（egfr）是一种跨膜糖蛋白，为酪氨酸蛋白激酶 erbb 受体家族的成员，该家族还包括 her2/neu、her3 和 her4。egfr 受体的激活发生在特异性表皮生长因子（egf）配体，如与 egf 或转化生长因子 α（tgfα）结合后，这些配体会引起结构改变导致两种受体二聚化。在这一过程中，激酶结构域诱导酪氨酸磷酸化，通过下游信号传导通路导致细胞增殖的增强和凋亡障碍。egfr 家族成员通过特定的驱动突变或基因扩增参与多种恶性肿瘤的发生和发展，特别是 nsclc、胶质母细胞瘤、结直肠癌、乳腺癌和卵巢肿瘤。大多数突变的egfr 可发生自体二聚体化，而不依赖于配体的结合，从而结构性激活了激酶的活性。值得注意的是，egfr 突变发生于激酶结构域，即 egfr 外显子 18 到外显子 21，以东亚裔 nsclc 患者为常见；其中，egfr l858r 点突变和 19 外显子缺失突变是最为常见的突变类型，约占 egfr 突变的 90%。此外，egfr 基因扩增也很常见，研究表明，高达 50%的 crc 和 nsclc 存在 egfr 基因拷贝数显著增加。因此，这些突变可引发信号转导通路下游抗凋亡 ras 信号传导级联的异常激活，进而导致细胞增殖不受控制和细胞凋亡发生障碍。目前抗 egfr 药物主要包括小分子酪氨酸激酶抑制剂（tki）和抗 egfr 的单克隆抗体（mab）。小分子 egfr tki 与 atp 竞争结合 egfr 酪氨酸激酶的细胞内催化结构域，从而抑制 egfr 自身磷酸化和下游信号传导。相反，抗 egfr 单克隆抗体通过与 egfr 的细胞外结构域结合，来阻断配体诱导的 egfr 酪氨酸激酶活化。近年来，双抗与 adc 的研发使这个经典靶点越来越受关注。

八、claudin18.2靶点机制

紧密连接蛋白（claudins）最早由日本京都大学的 mikio furuse和 tsukita shoichiro于 1998 年首先发现并命名，claudins 来源于拉丁文 claudere（关闭），表明这些蛋白质具有屏障作用。claudins 是一种小分子（20～24/27kda）四次跨膜蛋白，广泛存在于从线虫到人类的许多生物中。它们都具有非常相似的结构，n 末端和 c 末端均位于细胞质中，由一排排蛋白质颗粒组成紧密连接，这些蛋白颗粒形成连续的纤维，将相邻细胞间的空隙封闭上，只允许水分子和离子从衔接处的小孔透过，而使大分子物质难以穿过，claudins 参与机体细胞旁通透性和电导的调节。cldn18 是 claudin（cldn）蛋白家族的成员，其有 cldn18.1 和 cldn18.2 两种异构体。cldn18.2 蛋白的表达具有组织特异性，在正常生理状态下，cldn18.2 仅在胃黏膜上已分化的上皮细胞中表达，在其他的健康组织中均无表达；但在胃癌、胰腺癌高表达，乳腺癌、结肠癌、肝癌等原发性恶性肿瘤中表达也较高。同时，claudin18.2 基因也会出现异常激活，高度选择性、稳定地表达于特定肿瘤组织，参与肿瘤细胞的增殖分化和迁移，这使其成为潜在的抗肿瘤药物有效分子靶点。目前，全球针对 claudin18.2 为靶点的产品类型包括单克隆抗体、双特异性抗体、car-t 细胞疗法和 adc。

九、ddr1靶点机制

盘状结构域受体（ddr）是一种胶原激活的受体酪氨酸激酶，在调节细胞的形态发生、分化、增殖、黏附、迁移、侵袭和基质重塑等重要过程中发挥重要作用，主要在人体多种组织的表皮细胞中表达。ddr1 和 ddr2 的高表达或者突变与多种恶性肿瘤有关，而且 ddr 过表达与肿瘤淋巴结转移显著相关。ddr1 是阻止免疫细胞靠近肿瘤的关键蛋白；抑制 ddr1 的表达可以降低肿瘤微环境（tme）中的免疫抑制作用，有望成为肿瘤免疫治疗的新靶标。研究发现，在肿瘤发展过程中，ddr1 可以使细胞外基质（ecm）变为高度有序的状态，就像在肿瘤周围包裹上一层“铁丝网”，阻碍免疫细胞浸润及其杀伤肿瘤细胞的作用。在 tnbc 小鼠模型中敲除 ddr1，可以促进肿瘤内 t 细胞的浸润，并能抑制肿瘤的生长。因此，敲除 ddr1 基因或通过抑制 ddr1，有可能阻断肿瘤的抗免疫监控的能力，让免疫细胞成功进入肿瘤杀伤肿瘤细胞。临床前研究提示，ddr1 抑制剂在肝癌、乳腺癌、结肠直肠癌、胃癌、食管癌和nsclc 患者来源的肿瘤移植小鼠模型（pdx）中表现出广泛且很强的抗肿瘤活性。

十、fra1靶点机制

fos 相关抗原 1（fra1）属于 fos 蛋白家族，主要与 jun 家族蛋白形成 ap-1复合物，从而发挥作用。转录因子复合物 ap-1 是在生物过程中调节基因转录的关键因素，多种肿瘤相关基因表达受 ap-1 调控；作为转录因子 ap-1 家族成员之一，原癌基因 fra1 在肿瘤的发生和发展方面逐渐受到关注。fra1 的调节发生在转录和翻译后修饰的水平，主要修饰方式是磷酸化。fra1 主要受有丝分裂原激活的蛋白激酶信号转导途径调控，并且由不依赖泛素的蛋白酶体降解。研究表明，fra1 在许多肿瘤中异常表达并发挥相关作用，因靶器官而异；可以影响细胞的多种生物学功能，如肿瘤增殖、分化、侵袭和凋亡。fra1 在乳腺癌、肺癌、大肠癌、前列腺癌、鼻咽癌、甲状腺癌和其他肿瘤中过表达，但其在肿瘤发生、发展等过程中的具体作用，以及与其他信号通路之间的关系仍不清楚。

十一、il-15靶点机制

白细胞介素 15（interleukin 15，il-15）是一种 t 细胞生长因子。il-15 对 t 细胞具有化学趋化作用，循环的淋巴细胞归巢至外周淋巴结，抑制淋巴细胞发生凋亡，并促进 t 细胞的活化增殖，诱导产生细胞毒性 t 细胞（ctl）；il-15 除能够促进记忆性 cd8 t 细胞的产生，而且在维持体内记忆性 cd8 t 细胞的数目上也起着至关重要的作用；il-15 在 nk 细胞的活化与增殖中也起着重要作用，在过表达 il-15 的小鼠体内，nk 细胞的数目则明显增加，并能增强免疫反应。此外，il-15 在 dc 细胞及巨噬细胞的功能成熟中也扮演重要角色。il-15 能够促进 dc 细胞表达共刺激因子及ifn-γ，提高 dc 细胞活化 cd8 t 细胞及 nk 细胞的能力，il-15 的抗肿瘤效应主要是通过促进 cd8 t 细胞和 nk 细胞的增殖及活化。在多种实验动物肿瘤模型，包括la795 肺腺癌、黑素瘤（b16，b78-h1）、mc38 结肠癌、肝癌和淋巴瘤中，利用 il-15 治疗均可以促进肿瘤消退，减少肿瘤转移，提高存活率。

十二、ntrk靶点机制

原肌球蛋白受体激酶（trk）是可调节哺乳动物神经系统突触的强度与可塑性的受体酪氨酸激酶家族，包括 trka、trkb 和 trkc三个亚型，分别由神经营养因子受体酪氨酸激酶（ntrk）基因中的 ntrk1、ntrk2 和 ntrk3 编码。trk 蛋白细胞外域结构类似，但配体不同：trka 与神经生长因子（ngf）结合；trkb 与脑源性神经营养因子（bdnf）和神经营养因子 4（nt-4）结合；而 trkc 与神经营养因子 3（nt-3）结合。这些蛋白通常在神经系统中表达，但当受到过度诱导激活后，trk 发生磷酸化并激活下游的信号通道，包括 shc、frs2、plcγ、mapk、pi3k 和 pkc 等，最终导致肿瘤的发生。ntrk 融合是目前首个被发现并被认可的全癌种共发的可用药突变基因，由ntrk 基因家族与其他基因融合所致，是一种罕见的靶点，在高加索人种的非小细胞肺癌患者中检出率仅约 0.2%，在所有癌症中的检出率也仅有约 0.5%；尚无中国人群的流行病学统计数据，但整体检出率也非常低，是名副其实的“罕见靶点”。常见肿瘤如肺癌、乳腺癌、结直肠癌、类似乳腺分泌性癌（masc）、甲状腺癌、胰腺癌及各种肉瘤等均可能发生，其发生率< 1%；但在部分罕见肿瘤，如婴儿纤维肉瘤和分泌型乳腺癌，ntrk 融合发生率高达 90%～100%。

十三、prmt5靶点机制

蛋白质精氨酸酶甲基转移酶 5（prmt5）是一种具有临床潜力的表观遗传靶点，它作为主要的ⅱ型精氨酸甲基转移酶，在哺乳动物的细胞核和细胞质中均有表达，可以甲基化组蛋白和多种非组蛋白。prmt5 可与染色质重塑复合体 swi/snf 及核小体重构和组蛋白脱乙酰酶形成染色质重塑复合体，并甲基化修饰多种癌症相关基因和转录因子，进而调控特定靶基因的表达。研究发现，prmt5 在许多类型的癌症中上调，包括淋巴瘤、肺癌、乳腺癌和结直肠癌等。此外，prmt5 也可以抑制一些抑癌基因的转录，包括致瘤性抑制因子、非转移性基因、视网膜母细胞瘤家族和程序性细胞死亡。因此，prmt5 有可能是一个治疗癌症的潜在靶点。

十四、rspo靶点机制

特异性顶部盘状底板反应蛋白（rspo）是一组新型分泌型蛋白，该家族由 4 种典型的人类分泌型蛋白组成，参与激活体内外经典的 wnt-β-连锁蛋白（β-catenin）信号通路。wnt 信号通路是一种古老的、进化保守的通路和复杂的蛋白质作用网络，wnt 途径突变往往与人类胚胎发育、癌症及其他疾病有关。wnt 与细胞膜上 frizzled（fzd）受体结合后使下游基因开始转录，产物包括 c-myc、c-jun、fra-1、cycd、wisp1 等，与细胞周期相关。多个环节可调节 wnt 信号通路，如 rspo 蛋白家族的成员通过稳定膜上 fzd 受体来增强细胞对wnt 配体的反应能力，这一机制依赖于富含亮氨酸、包含重复的 g 蛋白偶联受体，如脂蛋白受体相关蛋白（lrp）-5/6 受体。rspo基因融合或过表达可见于肺癌、结肠癌、头颈癌、卵巢癌和食管癌中。

十五、uck2靶点机制

尿苷-胞苷激酶 2（uck2）是一种由位于染色体 1q22-23.2 上 uck2 基因编码的酶，是能将尿苷和胞苷磷酸化成一磷酸尿苷（ump）和一磷酸胞苷（cmp）的嘧啶核苷激酶，是嘧啶核苷酸补救合成途径中的限速酶。另一种uck 蛋白 uck1，与 uck2 具有 70%的序列同源性。uck1 主要在骨骼肌、心脏、肝脏和肾脏等多种正常人体组织中广泛表达，而 uck2 仅在正常人胎盘和睾丸中检测到，它们都可以催化尿苷和胞苷磷酸化为单磷酸盐形式，在构成 dna 和 rna 的嘧啶核苷酸的生物合成中起关键作用。uck2 对尿苷和胞苷底物的催化效率是 uck1的 15～20 倍。研究表明，uck1 基因表达水平和蛋白质水平均与酶活性无关，而uck2 表达水平与核糖核苷酸类似物的细胞敏感性相关，可能是 uck1 催化活性明显低于 uck2 的主要原因。虽然尿苷和胞苷是 uck2 的生理底物，但据证明它可以磷酸化其他核苷类似物，并在化疗中发挥重要作用。这种特性可以使 uck2 成为核苷前药（如环戊烯基胞苷）的重要活化剂。虽然 uck2 表达仅在正常人胎盘和睾丸中检测到，但其上调在几种类型的癌组织中很常见，如肝癌组织、胰腺癌组织、结直肠癌组织、神经母细胞瘤和乳腺癌组织。因此，uck2 被认为是癌症治疗的药物靶点和癌症预后的生物标志物。目前已经开展以 uck2 酶活性为靶点的药物用于肿瘤治疗的临床试验