csco结直肠癌指南：转移性结肠癌5大更新点有何依据？-k8凯发

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科主任袁瑛教授对新指南中转移性结肠癌的治疗部分进行解读和点评。

最大亮点：个体化治疗和中国试验数据

袁瑛教授表示，csco结直肠癌指南自2017年发布第一版以来，每年都会进行一些与时俱进的更新，其更新依据主要来自于大型临床研究证据等。2020年版指南更新充分体现了个体化治疗的现状，且纳入了中国人自己的临床试验结果，这是本次指南更新的两个主要亮点。

转移性结肠癌治疗推荐有5点重要更新

袁瑛教授总结出了本次转移性结肠癌治疗部分的5点重要更新，分别为：

转移灶潜在可切除组治疗中，所有的单纯两药化疗均从i级推荐改为ii级推荐；

针对braf v600e突变患者，姑息二线治疗增加达拉非尼 曲美替尼 西妥昔单抗治疗推荐；

姑息三线治疗增加新药曲氟尿苷替匹嘧啶（tas-102）；

对于ras/braf野生型伴her2扩增结直肠癌，姑息三线治疗增加抗her2靶向治疗；

对于ras/braf突变型患者的folfoxiri±贝伐珠单抗治疗，2020版将5-fu推荐剂量调整为2400~3200mg/m2。

更新背后的依据与考量

新版指南为什么会做出这样的更新，背后有哪些循证依据？又有哪些重要研究值得关注？袁瑛教授对此表示，这5点推荐意见均来自于最新研究数据和中国专家在相关治疗方案上的临床实践经验。具体说来：

1.对于转移灶潜在可切除的患者，专家一致认为需要强有力、缓解率最高的治疗方案来争取手术切除机会，

化疗 靶向为这类患者的最优治疗方案。既往在i级推荐中保留单纯两药化疗是基于中国国情的考量，即很多患者用不起靶向药。而今年，考虑到贝伐珠单抗及西妥昔单抗都已进入国家医保，故而将单纯两药化疗从i级推荐调整至ii级推荐。

2.针对braf v600e突变患者，今年更新点为在姑息治疗二线及二线以后增加了达拉非尼 曲美替尼 西妥昔单抗这3种靶向药的联合使用。由于研究数据并不算特别充分，暂时只放到iii级专家推荐。

braf v600e突变患者在所有肠癌患者中仅占7%左右，但病情非常凶险，对传统治疗不太敏感。2019年指南更新中，已对这类患者增加了抗egfr单抗（西妥昔单抗） 伊立替康 braf抑制剂（维莫非尼）方案（vic方案）的推荐。

2020版指南对三靶治疗做出推荐主要有三方面考量：

一是iii期临床试验beacon研究发现这3类靶向药物的联合能够产生最佳疗效；

二是一些小样本研究发现达拉非尼联合曲美替尼和抗egfr单抗对braf v600e突变患者显示出不错的疗效；

三是考虑到药物可及性。csco指南做出任何治疗推荐都会考虑到药物在中国的可及性，所推荐药物必须是国内正式上市的药物。考虑到达拉非尼与曲美替尼今年即将在中国上市，故而指南特对达拉非尼 曲美替尼 西妥昔单抗做出推荐。

braf v600e突变肠癌患者病情凶险、进展快、过去缺乏有效治疗药物，达拉非尼与曲美替尼的上市对这些患者来说无疑是个福音，只是短期内价格仍十分昂贵，其临床应用也会相对受限。

袁瑛教授同时也强调，达拉非尼 曲美替尼 西妥昔单抗方案仅针对braf v600e位点突变患者有效，不适用于braf其他位点突变的患者。

3.姑息三线治疗增加新药曲氟尿苷替匹嘧啶（tas-102）的i级推荐，证据来自于国际上的recourse研究和亚太地区的terra研究，两项研究均显示出在姑息三线治疗中tas-102治疗相比安慰剂可带来显著的总生存（os）延长。鉴于这些研究结果，中国药监部门已于2019年8月批准tas-102在国内上市，因此指南也对其进行了最高级别推荐。

4.针对her2扩增患者，目前已有5个单臂小样本研究，结果一致发现her2扩增晚期肠癌患者在后线标准治疗失败后，采用两种抗her2药物治疗能有相当理想的疗效。因此，对这部分患者的姑息三线治疗中增加了抗her2治疗。

5.对folfoxiri方案中5-fu剂量的调整，是考虑到中国患者对三药化疗的整体耐受性较西方人群差，因此将标准方案中5-fu剂量由3200mg/m2降低到2400~3200mg/m2，对于中国患者来说安全性更高，治疗方案的认可度也会提高。

最后，袁瑛教授指出，针对指南的这些更新，临床医生需要注意应用的规范性，在符合规范性的基础上遵循个体化原则，对治疗方案进行适当调整。

专家简介

袁瑛教授

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科主任，教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任，csco理事，csco结直肠癌专委会常委兼秘书，中国抗癌协会（caca）大肠癌专委会常委、遗传学组组长，caca肿瘤靶向治疗专委会委员，中国医师协会结直肠肿瘤遗传专委会主委，卫计委2017版结直肠癌诊疗规范小组专家。