27岁男性直肠癌同时性肝转移经mdt诊疗带瘤生存至今-k8凯发

前面分享了4期关于肿瘤mdt案例，今日继续分享一27岁男性直肠癌同时性肝转移的案例。

患者基本信息

患者，男性，27岁

主诉：因“便血伴排便习惯改变6个月”于2014年1月收治我院结直肠科。

既往史、家族史及特殊内科疾病史：

吸烟史10年，平均吸烟15支/天。无家族肿瘤病史，无肝病史。

入院评估

一般情况

体质指数（bmi）26.06kg/m2，营养风险评分0分，karnofsky（kps）功能状态评分90分，东部肿瘤协作组（ecog）评分0分，体表面积（bsa）1.92 m2。

体格检查

ps评分0分，血压106/67mmhg，全身皮肤及粘膜无黄疸，浅表淋巴结无肿大，腹部平软，全腹无普遍压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。

肛门指诊

入肛6cm可及直肠肿物，质硬，活动受限，示指通过困难，指套无血染。

实验室检查

血尿粪3大常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物等检查未发现明显异常，其中癌胚抗原（cea）2.60 ng/ml；糖抗原（ca199）19.02u/ml；甲胎蛋白（afp）9.56 ng/ml。

电子结肠镜检查

距离肛缘7-12cm直肠菜花样肿物，环腔半周，大小约4.5cm，内镜勉强通过肿物；距离肛缘4cm-12cm 多发息肉，大小约0.5cm-1.5cm。均予以活检。

活检病理

（距离肛缘7cm-12cm）直肠中分化腺癌；多发息肉（肛缘4cm-12cm）为管状绒毛状腺瘤。

基因检测

kras基因野生型

影像学检查

1.直肠磁共振成像（mri）增强扫描：dis: 肿物位于直肠中下段，跨过腹膜反折，肿瘤长度约5cm，肿瘤下极距肛下缘5cm。肛管（a）：肿瘤未侵犯肛管括约肌。淋巴结（n）：骶前及直肠周围脂肪间隙3个淋巴结，短径3mm-5mm，增强后可见均匀强化。环周切缘（c）：直肠系膜筋膜未见侵犯。壁外血管侵犯（e）：未见壁外血管侵犯。

2.腹部mri增强扫描肝脏可见3个病灶：分别位于s2/3段，大小6cm×5cm；s5段大小2cm×3cm, s8段大小9cm×7cm。未见其他部位转移征。

3.胸部ct增强扫描 双肺下叶后基底段亚段不张。

初步诊断

1.直肠癌同时性肝转移（ct4an1m1a，iva期）；

2.结直肠多发息肉；

mdt诊疗策略讨论         

第一阶段mdt  

目的：明确初始治疗方案。（时间2014年1月）

诊疗意见

影像科

患者影像学综合评估如下：直肠中下段癌，距肛下缘5cm，未侵犯肛管，系膜淋巴结阳性，环周切缘以及壁外血管侵犯阴性。同时可见肝脏3个病灶，增强后不均匀强化，t2背景下高信号，考虑转移可能性大。肺部ct未见明显转移灶。影像学评估的临床分期为：ct4an1m1a，iva期。

肿瘤外科

该病例肝转移灶体积较大，与占据了两个半肝的大部分，正常的残余半肝仅30%，故目前评估肝转移瘤为潜在可切除。直肠原发灶，病理诊断明确，且无环周切缘及肛管未受侵犯，手术可r0切除。因此，鉴于患者肝脏的转移瘤负荷较大，构成患者生命的主要威胁；而原发灶目前无明显大量出血、梗阻和穿孔等征象，可暂不予外科手术处理。故治疗策略首选转化治疗，缩小肝转移灶范围，争取r0手术机会。总体的治疗目标定位为治愈性治疗，争取达到无肿瘤残留状态（ned）。

肿瘤内科

患者诊断及分期明确，外科评估肝转移灶为潜在可切除，原发灶初始可切除，治疗策略以ned为目标。目前肝转移瘤尚不具备立即手术条件，应以转化治疗，减少肿瘤负荷，再实行根治性手术。故化疗方案的选择以短期内最大程度提高肝转移灶客观有效率为首要考虑因素。患者肿瘤位于左半结直肠（直肠），基因检测为kras野生型，根据欧洲临床肿瘤学会(esmo)指南推荐对应该类肿瘤，以缩瘤为目的的化疗方案首选双药方案 egfr单抗。患者一般状态良好，无明显化疗禁忌证，可行mfolfox6全身化疗联合西妥昔单抗靶向治疗提高肝转移瘤的客观有效率。

放疗科

患者直肠mri提示直肠中下段癌，直肠系膜可见3个淋巴结转移，环周切缘及壁外血管侵犯均为阴性。由于患者肝转移瘤负荷较大，需行转化治疗，此时加入直肠原发灶放射治疗，可导致过强的毒副反应。同时全身化疗也能兼顾原发灶的控制，故目前可暂不考虑加入放射治疗。

介入科

该病例s3及s8肝转移病灶灶体积较大，均大于3cm，射频消融难以达到r0病灶损毁，故应首先考虑转化治疗，缩小肝转移灶范围，争取外科手术机会。

肿瘤外科总结

结合团队各位专家的意见，该病例目前病理诊断及临床分期明确，为直肠癌同时性肝转移ct4an1m1a，iva期。目前直肠原发肿瘤评估为初始可切除，但肝转移瘤为潜在可切除，治疗目的为根治性治疗。原发灶无明显大量出血、梗阻和穿孔等急症手术指征，治疗策略可先考虑转化治疗，应用选择能在短期内最高程度提高肝转移灶客观有效率的转化治疗方案，争取肝转移灶r0手术切除。可行mfolfox6全身化疗联合西妥昔单抗靶向治疗，化疗4-6程后评估疗效，再决定进一步治疗方案。

治疗经过

患者于2014年1月22日至2014年4月25日行mfolfox6 西妥昔单抗方案（奥沙利铂85 mg/m2静滴 亚叶酸钙400 mg/m2静滴 400 mg/m2 5-fu推注 1200 mg/m2 5-fu持续泵注48小时 西妥昔单抗500mg/m2静滴）化疗6程，化疗期间出现iii度皮疹，未见明显血液学毒性和肝肾毒性发生。

治疗后复查

—2014年5月（6程化疗后）

查体ps评分0分，血压106/67mmhg，全身皮肤及粘膜无黄疸，浅表淋巴结无肿大，腹部检查无特殊。肛门指诊：入肛6cm可及直肠肿物，质硬，活动受限，指套无血染。

直肠与肝脏mri增强扫描

对比治疗前（2014年1月）结果，直肠肿物较前稍有缩小，系膜内未见肿大淋巴结。肝脏s3、s5和s8各见以类圆形长t1长t2信号影，大小分别约4cm×3cm（s3）、0.9cm×0.7cm（s5）和4cm×3cm（s8），边界欠清，增强扫描动脉期及门脉期病灶边缘可见强化，较前明显缩小。

电子结肠镜

距离肛缘7-12cm直肠菜花样肿物，环腔半周，大小约4cm，内镜可通过肿物；距离肛缘4cm-12cm 多发息肉, 大小约0.5 cm -1.5cm。

胸部ct增强扫描

与前片（2014年1月）大致相仿。

肿瘤标志物

cea较前降低 0.83ng/ml，ca199较前降低15.87u/ml。

第二阶段mdt

目的：转化治疗效果评估及下一步治疗方案。（时间2014年5月）

诊疗意见

影像科

患者经治疗后影像学评估如下：直肠肿物较前稍有退缩，系膜内未见肿大淋巴结。仔细对比前片，肝脏三个转移瘤均较前明显缩小，较大者位于s8段，由原来的9cm×7cm缩小至4cm×3cm。胸部ct未见肝外肺转移。目前影像学临床分期为yct4an0m1a iva期。

肿瘤外科

患者经过mfolfox6 西妥昔单抗方案转化治疗后，三个肝转移灶均有不同程度的退缩，疗效评估部分缓解（pr），从技术上达到根治性切除的标准。直肠肿物也获得了稳定控制，手术可达到r0切除。因此，下一步治疗方案可进行外科手术干预，争取达到ned状态。考虑患者为年轻男性，目前一般情况可，心肺肝肾功能未见明显异常，考虑手术耐受能力较好，故考虑同时性原发灶及转移灶切除手术。为减少手术的创伤，原发灶手术可先行腹腔镜手术再行肝转移灶开放切除术。

肿瘤内科

患者现6程mfolfox6 西妥昔单抗方案转化治疗结束后2周，根据resist1.1疗效评估标准，直肠原发灶系膜淋巴结已不明显，评价为pr；肝转移灶较治疗前已明显退缩，疗效评估pr。考虑转化治疗方案有效。治疗期间出现iii度皮疹，0度骨髓抑制和0度肝功能异常，体重未见下降。目前继续化疗难以进一步缩小肿瘤，应考虑根治性手术，使患者达到ned。考虑目前转化治疗方案有效，术后可按术前原方案再行6程辅助化疗。

总结

结合团队专家意见，患者经转化治疗后，直肠及肝脏转移瘤的疗效评价为pr，目前影像学临床分期为yct4an0m1a iva期。治疗后肝转移瘤退缩明显，已成功达到可切除标准。胸部ct未见肝外转移。患者心肺肝肾功能未见明显异常，考虑手术耐受性良好，可行原发灶及转移灶同时性切除手术，争取到达ned。术后可按术前原方案再补足12程围手术期化疗。

后续治疗

手术

患者于2014年5月23日在我院行腹腔镜辅助直肠癌前切除术（dixon） 回肠末段袢式造口 开腹肝转移瘤剔除术。术中见右半肝两个肿物，其中s5段肿物大小,1cm×1cm，s8段肿物大小3cm×3cm；左半肝一个肿物，位于s3段，大小4cm×3cm。原发灶位于腹膜反折以下直肠，肿瘤大小4cm×4cm，活动较差。探查肝门淋巴结未见肿大，腹腔内未见肿瘤播散。遂行原发及转移病灶r0切除。

术后病理

直肠中至低分化腺癌，侵润至浆膜层，累及神经束，未见明确脉管累及，淋巴结未见癌转移（中央组0/1，中间组0/2，肠旁组0/8）。远近切缘未见肿瘤残留。另见肠粘膜多发管状-绒毛腺瘤。（肝左外叶占位）肿物大小3.5×3.5cm, 纤维组织见少量轻-中度异型结构，免疫组化提示肠道来源，符合肠癌肝转移治疗后反应。（肝右叶占位）见两个肿物，大小分别为1 cm×1cm和3 cm×3cm，纤维组织见少量轻-中度异型结构，免疫组化提示肠道来源，符合肠癌肝转移治疗后反应。病理分期ypt4an0m1a，iva期。

手术后治疗 术后当地医院继续mfolfox6 西妥昔单抗方案化疗6程。末次化疗时间2014年9月。后定期随访。

治疗后复查

—2015年7月(术后13个月，末次化疗9个月)

查体ps评分0分，全身皮肤及粘膜无黄疸，浅表淋巴结无肿大，腹部检查无特殊。肛门指诊：入肛3cm可及吻合口，光滑，未及局部复发征象，指套无血染。

肝脏mri增强扫描

肝s8一个不规则肿块，信号不均匀，t1w1呈低信号，t2w1呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，边界欠清晰，大小4.8cm×3.5cm×3.5cm。肝s7/8交界囊性病变，考虑术后改变。

肝脏超声造影

肝s7异常回声灶，大小4.5cm×3.2cm，内部回声不均匀，动脉相不均匀强化，门脉相造影剂迅速消退，延迟相回声低于周围肝实质，符合肝转移声像类型。

盆腔mri增强扫描

直肠术后改变，未见局部复发征。

胸部ct增强扫描

与前片（2014年1月）大致相仿，未见肺部转移征。

肿瘤标志物

cea 升高至6.17ng/ml，ca199升高至25.16u/ml。

第三阶段mdt  

目的：评估肝脏病灶，拟定下一步治疗方案。（时间：2015年7月）

诊疗意见

影像科

2015年7月肝脏mri见s8不规则新发肿物， t1w1低信号而t2w1高信号，增强扫描呈不均匀强化，边界欠清晰，结合肝脏超声造影结果，考虑为术后肝内单发转移瘤。盆腔mri及胸部ct未见肝外转移病灶。

肿瘤外科

目前肝脏mri提示新发肝脏肿物，影像学及超声造影结果均提示肝内转移瘤，同时伴有cea升高，故目前诊断为术后肝内复发，单发病灶。目前肝转移未侵犯门静脉及肝静脉的分支，从技术考虑为可根治性切除。然而，肿物的生物学行为目前尚无法判断，故建议性术前新辅助化疗，观察肝转移瘤的生物学行为，如肿瘤出现部分缓解或者稳定后，再行肝转移瘤二次切除术，争取再次达到ned。

肿瘤内科

患者诊断直肠癌肝转移术后复发明确，虽然外科从技术上可切除肿物，但肿瘤生物学行为仍有待评估，故应先行全身化疗，评估肿瘤经化疗治疗后的改变。化疗方案选择上，肝复发病灶在经12程mfolfox6 西妥昔单抗方案后出现，末次化疗时间距今仅9个月，不足1年，考虑原方案对肿瘤控制效果不佳，可更换folfiri二线化疗方案。目前新辅助化疗加入靶向治疗未见显著生存获益，故建议暂不加入靶向治疗。建议folfiri化疗4程后，再次评估全身肿瘤情况，肿瘤稳定后，再行局部治疗。

介入科

肝复发病灶灶体积较大，目前介入手段难以达到r0病灶损毁，建议全身化疗缩瘤后再评估病灶，争取r0损毁。

总结

综合团队专家意见，目前患者诊断为直肠癌肝转移综合治疗后肝内复发。虽然肝内病灶技术上可切除，因在末次化疗9个月后即出现，生物学行为较为恶性，故应先行folfiri方案全身化疗，其目的有两个：第一，观察肿瘤生物学行为的改变，如肿瘤稳定或退缩，可指导进行肝转移病灶局部治疗；第二，可评估二线化疗方案的有效性，为肝转移局部治疗后续治疗的化疗方案选择提供参考。考虑目前肝脏转移灶体积较大，射频消融难以获得根治性损毁。患者目前一般情况可，仍可耐受再次肝切除手术，因此全身化疗后的局部治疗手段，建议选择二次肝切除治疗。

后续治疗及随访

患者2015年7月至2015年8月接受4程folfiri方案化疗。4程化疗后肝脏mri评估肝脏病灶稍缩小，评估sd（图9）。2015年9月15日我院肝胆科行肝转移瘤剔除术。术中发现肿物位于肝s8段，大小5cm×4.5cm，遂行肝转移瘤r0切除。术后病理：肝组织中见中分化腺癌侵润，结合免疫组化结果，病变符合肠癌肝转移。术后建议患者继续行folfiri方案继续化疗，经与患者及家属充分沟通后，患者选择观察随访。

2016年6月（二次肝切除术后9个月），mri：肝脏s8段异常病灶，大小4.5cm×3.8cm，考虑转移可能性大。2016年6月12日我院全麻下行右半肝扩大切除术。术后病理：s8肿物大小为4cm×3.5cm×3cm，镜下：肝组织中见中分化腺癌浸润，伴大片坏死，结合病史及免疫组化结果，符合为肠腺癌肝转移，侵犯肝被膜。经mdt讨论，2016年8月22日予肝脏瘤床切缘立体定向放射治疗（sbrt），dt36gy/6f。

2016年9月 患者因下肢麻木，盆腔mri提示骶前复发。经mdt讨论，2016年10月15日予盆腔放疗，后症状缓解。放疗后一直口服阿帕替尼及希罗达。随访至2018年4月患者仍带瘤生存，目前生活质量良好。

回顾及点评  

本次mdt讨论的患者诊断明确，初诊为直肠癌同时性肝转移（ct4an1m1a，iva期）。

初次mdt讨论：该患者原发灶且初始可切除，但无明显大量出血、梗阻和穿孔等急症手术指征。肝转移瘤体积较大，残余肝体积稍有不足，评估为潜在可切除，总体治疗目标定位根治性治疗。根据emso指南推荐，治疗策略可先考虑转化治疗。

其目的：

第一，缩小肝脏转移瘤，争取r0手术机会，达到ned；

第二，通过转化治疗，评估肿瘤的生物学行为，为后续化疗提供参考方案。本次选择能短期内能最大程度提高肝转移灶客观缓解率治疗方案，结合kras野生型状态，选用 mfolfox6全身化疗联合西妥昔单抗靶向治疗。经过6程转化治疗后，原发病灶及肝转移灶均达到pr，同时肝转移达到可切除的标准。

第二次mdt讨论的焦点在于是否对病灶采取根治性手术以及手术的方式选择。考虑到肿瘤退缩效果在6程化疗后达到最大，且原发灶以及转移灶均获得r0切除的可能性，故此时进行手术，能使患者达到ned。由于患者为年轻男性，手术耐受性较好，为避免两次手术的治疗空挡期，因此决定性同期原发灶和肝转移切除术。术后病理分期ypt4an0m1a，iva期。遵循美国国立综合癌症网络（nccn）及esmo指南，术后应补足围手术期12程化疗，故术后仍按原方案予以患者6程辅助化疗。

然而在术后13个月，末次化疗9个月后患者肝内出现复发病灶，因此随后进行第三次mdt讨论，讨论的焦点是确定肝内复发灶的下一步治疗方案。虽然肝转移灶技术上可切，但考虑到肿瘤生物学行为不良。故应首选全身化疗对肿瘤生物学行为进行观察，以评估手术获益的可能性。患者化疗后不足12个月出现新的病灶，考虑原方案疗效不佳，更换化疗方案，改用folfiri予以全身化疗。经4程folfiri方案化疗后，肿瘤稳定，遂行二次肝切除术，患者再次获得ned。

后续治疗与随访中，本例患者在二次肝切除9个月后再次出现肝内复发，考虑肿瘤经一、二线化疗耐药，全身化疗效果不佳；同时患者较年轻，手术耐受性及治疗积极性较强，故mdt讨论再次行肝切除术，给予患者根治性治疗的机会。遂行右半肝切除 肝脏瘤床切缘放疗sbrt。一个月后患者出现下肢麻木，mri提示骶前复发，mdt再次讨论给予盆腔放疗，缓解症状。目前带瘤生存，生活质量良好。

综上所述，对于直肠癌肝转移，明确原发病灶和转移病灶的疾病分类对整个治疗布局非常重要。即使是多发肝转移，且肿瘤负荷较大，仍有可能对其进行根治性治疗。mdt对疾病的评估以及治疗方案的制定贯穿于疾病治疗的全程，通过各种治疗手段的有序综合，最大限度地使患者获得ned的机会，以延长生存，提高生存质量。

通过mdt诊疗 患者到底可以获得什么？

mdt（multiple disciplinary team多学科团队协作）这一概念正式推广最早在英国，英国卫生部也曾对多学科mdt给出明确的定义“来自不同学科的医护人员，无论是在指定时间和指定地点，或者用远程视频或电话会议模式，对特定的病人进行病情分析讨论，每位学科的专家都能充分地对病人的诊断和治疗决策提出独立的意见。”

实际上，并不是几个医生聚一起就是多学科会诊，凑够人数就算mdt会诊了，mdt会诊是针对一种疾病，以nccn/esmo等指南为指导，由肿瘤内科、外科、放疗科、影像科、病理科、介入科等多个学科专家组成的团队，在同一时间地点的聚集下，为患者分析讨论最后得出一份具有每个科室专家意见而整合出的个性化规范诊疗方案，这才算得上一次有效的mdt。

对于患者，通过mdt会诊可以充分参与与医生的会诊讨论，直接获得最优的诊疗方案，不需要独自权衡来自不同科室专家的不同意见，而且可以极大的节省不断徘徊在各个科室看病的时间。

很多研究已经证实，通过mdt诊疗能提升肿瘤患者的生存，改善患者的预后，提高生存质量。并且通过mdt会诊会有更多的机会被纳入临床研究招募对象，获得最新的、更有效的治疗方法。